電子病曆系統中痕迹保留的應用意義

電子病曆系統中痕迹保留的應用意義

袁永福

2012/9/26

 

在電子病曆文本編輯應用中，痕迹保留是一個很重要的功能。在衛生部發布的電子病曆應用規範中明確了理論上的電子病曆系統必須要有痕迹保留功能。通過對一些醫院使用者的走訪，瞭解到在實際應用中，該功能還是比較複雜的。

醫院需要痕迹保留功能的初衷之一就是協助上級醫生指導下級醫生。

上級醫生具有較多的行醫經驗和醫學技術，通過修改下級醫生的病曆來指導下級醫生。下級醫生能通過查看上級醫生留下的痕迹展開自學，能協助他們錯誤修正改進，加速提高醫學水平。這樣能提高醫院中的新老醫生的傳幫帶的效率，加速對新醫生的培養。

在實際開發中，軟體大體通過兩種方式展現痕迹資訊。一種是全文對比，新版本和舊版本左右分欄顯示，並標記出兩個檔案之間的內容差異；另外一種就是痕迹直接顯示在文檔中，其介面類似Word的審閱模式。全文對比方式實現技術簡單，也能應付醫院的需求；而直接在文檔中顯示痕迹實現技術複雜，筆者覺得更便於應用。[袁永福著作權]

醫院內不同的人群對痕迹保留功能態度不一。一線醫生不大喜歡痕迹保留功能，覺得這樣增加了他們的責任，限制了自由，或多或少的有抵制心理；醫院管理層有想要痕迹保留功能，這樣能加強對一線醫生的績效考核，強化管理和控制。

現在電子病曆中電子簽名技術尚未普及，大量的病曆是列印出來讓醫生親筆簽名然後歸檔的。不過大趨勢還是普及電子簽名技術，實現醫學辦公無紙化。此時醫院關於帶電子簽名的病曆文檔是否需要保留痕迹資料就存在爭議了。

對院內應用，醫院管理層希望帶電子簽名病曆文檔具有痕迹資料，這樣可以方便醫學過程的曆史回顧，有利於加強管理。[袁永福著作權]

而對院外應用，醫院就想讓帶電子簽名的病曆文檔不包含痕迹資料，這樣可以減少責任範圍，遇到醫學糾紛就具有迴旋的餘地。

此時醫院具有搞兩套制度的需求。帶電子簽名的病曆文檔具有對內和對外兩個版本，對內的版本包含痕迹資料，對外版本不包含痕迹資料，這種做法是不夠透明的，是潛規則，就像很多企業搞兩套財務制度，對內真實對外作假。

當醫院具有兩個版本的電子病曆文檔時，若院外要調用病曆文檔時，醫院肯定會預設提供不帶痕迹資料的。但是如果院外要求提供帶痕迹資料的電子病曆文檔時，比如明真相的律師發出律師函要求提供時，醫院到底提供還是不提供，這是一個問題。若不提供，則容易當被告；若提供，則暴露了這個潛規則，以後這種制度沒法混了。[袁永福著作權]

更近一步的想，醫院可能會提出已經簽名的病曆文檔修改痕迹再簽名的功能需求。這也帶來一些問題[袁永福著作權]，首先是修改法定的電子簽名資料本身就是一種違反法律的行為；另外修改痕迹就可能導致醫學責任的轉移，這也容易導致更多的糾紛。

因此帶電子簽名的病曆文檔中是否包含痕迹資訊，對於醫院及衛生主管部門來說遲早會成為一個很糾結的問題。我們作為開發商的只能說提供包含痕迹和不包含痕迹這兩種方案供醫院選擇了，甚至可能需要讓應用系統能在這兩種模式下隨時切換。軟體攻城獅傷不起啊！

[本文作者袁永福，專註於電子病曆文字編輯器的開發，已有成熟產品，部落格網址http://cnblogs.com/xdesigner。]