醫學時鮮（Running）資訊（ZSSURE）：移動醫學不算事兒

標籤：移動醫學   自由執業   電子病曆   

背景

        最近在看Dr.2的書《移動醫學那點事兒》，所以此次博文就厚顏無恥的叫做“移動醫學不算事兒”。新的一年，新的積累與進步，繼續關注醫學行業的最新動向。此次主要介紹吐槽一下關於“自由執業“和”電子病例“的新聞。Running……

自由執業

        在《移動醫學那點事兒》中，Dr.2開篇問了一個問題”什麼樣的醫生會出來自由執業？剛畢業的孩子會出來自由執業嗎？”，其觀點認為：會從體制內出來的醫生通常都是一些在臨床業務上作為骨乾的醫生，或者是名醫，同時對現狀不滿的人。這批人數量不會特別多，但是對行業的影響力並不小。因為醫學是一個知識密集型產業，有時候一個精英就可以領導一個團隊，一個科室，甚至一個醫院【1】。

        當然上面的觀點無可厚非，完全正確，zssure想說的是什麼樣的醫生才稱之為“骨幹”？當下醫學行業是否存在以名氣（無論是醫生自身名氣，還是醫院名氣）論水平的思維模式？既然要實行醫改，要自由執業，要改變醫學中最核心的醫生資源，年輕有為的青年醫生出來又何妨？之所以青年醫生出來的機率比較低，與中國醫生的培養體制有著密切關係。

        我國目前醫學生學制分為5年本科、7年本碩連讀、8年本碩博連讀，該學制最大特點是重視研究生學曆，臨床醫生培養目的不明確，導致醫學生畢業後需要在醫院住院實習多年才會看病，才有資格看病。而住院醫師制度恰恰是催生“以名氣/知名度論水平”現象發生的本質原因，目前國內住院醫師制度基本上嚴進寬出，僅僅是晉陞途中的第一關，真正的培訓相當有限，這也就是醫生們常說的“鐵飯碗”。任何醫學機構都可以培養住院醫生，醫科畢業生分配到什麼醫院，就在什麼醫院接受訓練，培訓方式往往是師傅帶徒弟式，培訓結束後無論水平高地幾乎百分之百留在本院工作，因此導致目前患者只認醫院牌子，覺得大醫院好醫院的醫生無論老少/無論資曆水平都高【2】。

        因此醫生水平不能以名氣/以資曆來衡量，記得之前該系列一篇博文中我提到過一種“熟人模式”的家庭醫生思路，這個思路的出發點就是通過先驗認知建立信任，對於親朋好友中的從醫者，或者他們推薦的熟人大多數人還是會信任其水平，從而嘗試改變以資曆名氣論水平的尷尬處境。最後我想說的是一旦醫學大山開始倒塌，傳統體制開始瓦解，自由執業大環境下青年醫生與資深專家可能站在同一起跑線上，公平競爭，各自依靠自己的技術和服務來吸引患者，所以未必只有骨幹醫生會選擇自由執業。

電子病例

        今天健康屆頭條文章轉寄的是“醫生VS病人 病例歸屬爭議“【3】。雖然標題比較有吸引力，但是內容有些空洞，僅僅是羅列了部分受訪者的意見而以。其實要討論這個問題之前要先明確以下幾點：

1）病曆是什嗎？包括哪些內容？

        2013新的《病曆規定》中明確指出了病曆的定義，如所示，

        相較於之前的舊版，規定中還附加提出了病曆和病案的區別。在規定的第三章中提出了“病曆保管”的問題，原則上患者擁有病曆的所有權，醫院根據具體情況享有保管權利，這也是為了方便患者進行複查等【4】。

        從中我們可以看出病曆是很複雜的，包含的內容眾多，而日常中我們所討論的往往認為就是你的病曆本外加影像資料，尤其是時下移動醫學和可穿戴火熱的情況下，大部分打著以”患者“為中心，建立患者個人健康記錄的，其手機的資訊大多數並不屬於病曆範疇，因此此時的個人健康記錄不是真正的病曆。

        那麼問題就來了？文中討論的歸屬權主體是指什麼呢？是指規定中的所有的住院病曆嗎？是指規定中列舉的所有選項嗎？以目前來看對於檢測報告類的資料（比如放射影像、化學檢驗、醫囑單等）是可以快速公開，轉移到患者手中的，而且難度不大。（這裡也還會引發一個問題，就是病曆互認問題，《執業醫師法》中規定，醫生必須親自進行相應檢測才能做出正確的診斷，因此即使患者拿著之前的檢測報告，也就是所謂的個人病曆去就診，可能實際作用並不大，對於慢性病可能會有作用。以這種層級為基礎的，所以病曆互認相關規定也會是一個問題）。而對於相關的手術記錄、治療方案的討論記錄、會議記錄可能公開難度較大，這裡牽扯到多方利益問題，特別是產生醫學糾紛之後，因此醫院在公開這部分病曆時具有惰性，

2）擁有權指的是什嗎？是儲存？還是公開可訪問？

        病人擁有自己的病曆是指什嗎？難道就是所謂的患者擁有病曆所有權，就是要求醫院在出院時刻給你列印一堆資料嗎？想必我們要的不是這種方案，因此病人的電子病曆還是需要統一的管理中心進行儲存，以往之所以認為患者不是病曆的擁有者是因為醫院都是資訊孤島，我們無法隨時隨地訪問和瀏覽自己的就診記錄，且各家醫院的病曆彼此無法互認，因此如果建立的同一的病曆管理中心，患者可以隨時訪問，其就診醫生也可隨時訪問，那麼這種情況下所謂的病曆所有權歸可能就不是那麼重要了。說到病曆管理那麼就存在著管理主體了，是國家？醫院？還是第三方機構？中國目前一直沒有做過很好的記錄管理體系，唯一靠譜的可能就是身份證和戶籍了；如果換成醫院管理，那麼就跟目前的狀況差別不大；如果換成第三方機構，由於沒有經驗後續可能會遇到很多問題，不過也不失為一種新的模式，有待嘗試。

3）未來國內的醫學主體是誰？醫生？患者？

        博文【5】中介紹了美國醫學模式經曆的眾多“坑”，才換來了目前以患者為中心的醫學體制，因此未來國內醫學中應當以患者為主體，隨著自由執業的推行，醫產生為獨立的主體，醫生需要為患者提供優質的服務來獲得認可，因此未來醫生只會擁有病曆的存取權限，所有權自然歸屬患者。

移動醫學

        中國整體的醫學體制是5、60年代蘇聯幫忙建立起來的制度，這個制度的核心就是以就診為基礎，責任是“救死扶傷”，只有得了重病才去醫院，其他時間都就近找當地衛生所（我記得小時候村裡有赤腳醫生，包治百病，治各種疑難雜症）；隨著建國後局勢地區穩定，責任慢慢轉向“治病救人”，一直持續到今天。隨著現在中國老齡化加重，現有的“治病救人”的體制已經落後，大家有病都去三甲醫院，導致基礎醫學越來越薄弱【6】。

        當下互連網和移動互連網的介入，以患者需求為驅動，對各種垂直細分領域都有顛覆，或許會反推動醫學體制的改革。目前大醫院定位不清，三甲醫院等大型綜合醫院長期承擔基層醫學的角色，導致基層資源浪費，人員和藥品匱乏，進而影響患者對基層醫學的資訊，如此形成了一個惡性迴圈。因此隨著新醫改的推進，允許社會資本進入，有望扭轉基礎醫學現狀，與此同時大型公立綜合醫院應該適時進行轉型，迴歸急救和大病治療的本職工作。

參考資料

【1】http://read.douban.com/ebook/8028730/?icn=from-reader-page

【2】http://news.163.com/special/00012Q9L/yishengpeiyang091116.html

【3】http://www.cn-healthcare.com/article/20150119/content-469075.html

【4】http://www.cn-healthcare.com/article/20140606/content-457932.html

【5】http://www.vcbeat.net/8873.html

【6】http://www.cn-healthcare.com/article/20150113/content-468535.html  

[email protected]

時間：2015-01-20

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