白內障手術治療的進展研究

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[摘要]眾所周知，白內障是我國最常見的眼病之一 ，同時它也是導致失明的主要因素。隨著如今醫藥衛生和科技迅猛的發展，使得我們對白內障的手術治療有了深入研究。最近通過大量查閱國內外公開發表的相關研究論文及專著對治療白內障的手術方式進行了比較系統的綜述。

[關鍵詞] 白內障；眼病；手術方式

Advances on surgical treatment of cataract

[Abstract]It is well known that cataract is one of the most common eye disease in our country, at the sometime,it is also the main factors that lead to blindness. With the deep development of medicine and study on cataract,the surgical treatment for the treatment of cataract developed continuously. Recently,Through a lot published at domestic and international publication of research papers and monographs that relate to the treatment of cataract surgery way has carried on the systematic review.

[Keyword] cataract; opthalmopathy;surgical treatment;

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白內障是由各種原因如老化，遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常，外傷、中毒、輻射等引起晶狀體代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質變性而發生混濁的一種眼病。此時光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網膜上，導致視物模糊。多見於中老年人，且隨年齡增長而發病率增多，白內障是最常見的致盲眼病之一 ，它是導致失明的主要因素。目前，尚無藥物能有效地抑制白內障的形成或阻止其進一步發展，因此白內障的治療仍然以手術治療為主。所以本文著重對白內障手術治療的進展做一闡述。

1.分類及病因

白內障可以按病因，發生年齡、發展速度，晶體混濁程度和部位進行分類：根據病因：外傷性、老年性、並發性、藥物及中毒性等；根據發生年齡：先天性、嬰兒性、青年性、成年性、老年性；根據晶體混濁程度：未成熟期、膨脹期、成熟期、過熟期；根據發展速度：靜止性、進行性；根據混濁部位：核性、皮質性、囊性、囊下；根據混濁的形態：板層狀、冠狀、點狀及其他形態；通常將白內障分為老年性，並發性，先天性，外傷性，代謝性，藥物及中毒性，後發性等幾大類型。白內障的病因機制不是很明確，本人在查閱大量綜述的基礎上，總結了白內障與代謝、內分泌、維生素、以及與一些合并的疾病有關如青光眼、糖尿病、高血壓等有關。

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二、白內障手術治療的方法

2.1.1晶體脫位術

晶體脫位術是最古老的方法，現已不用。最早見於中醫的針撥是治療白內障較為完善的發展,中醫的這種方法簡便，且有較好的近期效果較好，但早期常見併發症使前後房不通,容易導致繼發性青光眼的發生;晶體留在玻璃體中作為異物刺激,易產生嚴重併發症。後來隨著技術發展改進的白內障針撥套出術是在將晶體懸韌帶撥斷後,擴大切口,伸入一個塑膠袋將晶體套出,但由於傷口過大且容易引發炎症,對玻璃體擾亂多,併發症多,已被淘汰。

2.1.2白內障摘除術

白內障摘除術分囊內和囊外兩種術式。囊外摘除是將前囊膜弄破以後,將晶核和大部分皮質清除出來留下後囊膜，所以囊外摘除是不完全的摘除多少會殘留一些皮質術後皮質引起的炎症反應較重易造成所謂後發性白內障。囊內摘除是將晶體完整摘除,囊膜沒有破裂,核沒有弄到囊外,而是在囊內被摘出來。術後瞳孔區清亮,炎症反應輕,效果好,無後發性白內漳之弊。

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2.1.3燒出晶體的方法有:

擠壓斷帶或用一個小鉤斷帶後將晶體排出

用囊膜鑷夾出,適於白內障完全成熟,囊膜已皺縮。

糜蛋白酶溶解韌帶後排出,術後紅膜反應較重已淘汰。

2.2 現代白內障囊外摘除術

隨著科技技術日新月異的發展以及人工晶狀體製作工藝日益完善，白內障手術的方式越來越精確，而是期望達到更加完美的視覺效果，手術目的逐漸從複明手術向屈光手術演變。因此，不斷縮小手術切口，進一步實現微創，以最小的眼組織損傷達到更好的手術療效是當今追求的主題理論，縮小手術切口能夠降低超聲能量的使用減小術源性散光( ， ) 增加前房密閉性和穩定性，從而提高術後視覺品質］隨著超聲能量釋放模式液流管理系統的提升以及超薄人工晶狀體的誕生，微切口白內障超聲乳化手術應時而生。

2.2.1現代白內障囊外摘除術的優缺點

優點:

①完整的後衰膜可以預防視網膜脫離及囊樣黃斑水腫。

②可能將人工晶體完全植入後囊袋中。

③後房型人工晶體的位代接近最合適的光學節點。

④完整的後囊可以低禦感染的播散。

缺點:

①操作水平要求高,操作較多。

②對角膜和虹膜的損傷較多,角膜失代償和虹膜炎較多見。

③不可避免地殘存一些皮質作為異物和抗原而誘發葡萄膜炎。

④後囊膜上皮細胞增生致混濁,視力下降,需行第2次手術或雷射療。.

2.2.2 現代白內障手術常選的方式

超聲乳化白內障吸除術

超聲乳化白內障吸除術是顯微手術的重大成果，自1967年美國的KELMAN醫生髮明了第一台超聲乳化儀並用於臨床，之後經過眾多眼科專家30多年不斷改進、完善，白內障超聲乳化技術已成為世界公認的、先進而成熟的手術方式。超聲乳化目前在發達國家已普及，我國自1992年開始引進並推廣。

超聲乳化白內障吸除術的手術操作：

1.術前準備: 用0.3% 氧氟沙星滴眼液滴術眼3次/d ，共 3d手術常規準備，剪眼睫毛，沖洗淚道和結膜囊，術前用0.5%托比卡胺及0.5%鹽酸去氧腎上腺素( 美多麗，日本參天製藥有限公司) 滴眼液滴眼1次 /5min，共 3次 .術前10min 用0.4% 鹽酸奧布卡因滴眼液( 倍 諾 喜，日本參天製藥有限公司) 滴術眼進行表面麻醉，1/5min次 ，共 3次.

2.手術裝置: 採用美國Legacy 2000型超聲乳化儀.

3.手術醫生: 手術均由同一名術者施行

4.手術方法: 開瞼器開啟眼瞼，在顳側 2點時鐘位或 10點 時 鐘 位 做 透 明 角 膜 切 口，對 側 輔 助 切口 前房內注入黏彈劑，連 續 環 形 撕 囊，直 徑5mm 約，充分水分離及水分層，採用囊袋內劈核技術，採用超聲乳化儀乳化晶狀體核並吸除殘餘皮質，囊袋內或睫狀溝內植入摺疊式人工晶狀體，置換黏彈劑，切口自行閉合 結膜囊內塗妥布黴素地塞米松( 典必殊) 眼膏，包紮術眼。

超聲乳化白內障吸除術具有手術切口小、術後反應輕、切口癒合快，視力恢複更快、更好、術後散光小，且更容易矯正或控制、手術控制度更好，安全穩定、手術時間短、無須等待白內障成熟才施行手術等優點，在臨床眼科中已得到廣泛應用，是目前治療白內障的首選方法。 但超聲乳化白內障吸除術並非完美，還存在許多缺點，如超聲震動引起角膜熱損傷，超聲能量對角膜內皮的損傷等，尤其在硬核白內障手術中，其缺點表現更為突出。

超聲乳化白內障吸除術根據其能量和負壓可分為連續超聲能量模式和爆破超聲能量兩種方式，對於硬核白內障的患者實施爆破超聲模式的超聲乳化吸除術較採用連續超聲模式的效果好，副作用少。

3.非超聲乳化白內障吸除術

白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術切口小，患者術後癒合快、視力恢複佳，缺點是裝置昂貴，仍有許多醫院沒有能力配備,學習曲線長，同時造成角膜內皮水腫混濁、後囊破裂，甚至核脫入玻璃體等嚴重併發症，不能作為硬核性白內障的首選[ 1]。小切口的非超聲乳化白內障摘除術臨床效果接近超聲乳化術，更有實用價值[ 2]目前大部份基層醫院仍選擇小切口非超聲乳化白內障摘除術對患者

治療,術後患者同樣可以取得滿意的視覺康複。

小切口非超聲乳化白內障吸除術的基本方法：

患者常規麻醉成功後，做穹隆部為基度結膜瓣高7 mm，在角鞏膜緣後2 mm處行反眉狀切開長6 mm、1/ 2 厚度之鞏膜。平行鞏膜面做鞏膜隧道至角膜，注入黏彈劑行環形撕囊，在顳下方做角膜穿刺口，將前房維持器針頭旋插入，穿刺口大小適中以穩定前房維持，隨之進行水分離和水分層，通過水分層使得晶體外周軟核與核心硬核分開，使核心體積減少，以利於核心通過小切口娩出[ 3]，通過水分離使晶體皮質與囊膜分開，使得整個晶體可在囊袋內轉動，最終使晶體核心完全分離並被旋轉到前房內。將內切口逐步擴大至8 mm左右，外切口維持在6 mm左右，整個隧道呈內口寬、外口窄的漏鬥形。然後注入黏彈劑在核心的前後，保護角膜內皮以及後囊膜。應用5 mm的橢圓形圈匙將核心娩出，利用前房維持系統水壓作用，應用虹膜恢複器稍壓切口後唇，驅出大部分皮質，沖洗殘餘皮質，將直徑4.5mm的後房型人工晶體植入。角膜緣切口適當縫合1～2 針後，在上方球結膜下注射地塞米松和慶大黴素以關閉結膜切口。術後3 d 給予患者口服維生素C 片、強的松片和消炎痛片，術後第2 天妥布黴素地塞米松滴眼液滴眼( 開放滴眼) ；吲哚美辛滴眼液點眼3 次/d ；複方托品醯胺滴眼液散瞳每晚1 次[ 4]。

經過研究者們的大量研究，小切口非超聲乳化白內障摘除術與超聲乳

化白內障吸除術對比,兩種手術術後效果和視覺品質相近,特別是對硬核白內障的患者,行SICS發生併發症的幾率更低。 因此對於白內障治療方案的選擇,超聲乳化白內障吸除術並非唯一最佳手術方案,在缺少超乳裝置的基層醫院可選擇小切口非超聲乳化白內障摘除術。

經過半個世紀的發展，白內障超聲乳化手術日臻完美，也正從傳統意義的防盲治盲手術向現代的屈光手術過渡［］隨著超聲能量釋放模式的改進及人工晶狀體製作技藝的提高，白內障手術向微切口超聲乳化手術發展，使手術切口和散光更小術後恢複更快。微切口白內障手術是指切口小於2.0mm 的白內障超聲乳化術， 標準切口指切口範圍為3.0-3.2mm。與白內障超聲乳化手術相比，同軸微切口白內障超聲乳化手術除手術器械中的超聲乳化針頭灌注抽吸針頭和灌注套管的管徑相應縮小以外，其餘手術器械及操作方法與標準超聲乳化白內障手術相同，術者無需改變現有的手術習慣［］以往研究表明，同軸微切口白內障超聲乳化手術較標準切口白內障手術恢復縮短切口滲漏發生率降低，內皮細胞損傷程度相同甚至更低［］。在本研究中，微切口及標準切口術中均有良好的前房穩定性，未出現前房塌陷 微切口術中所用及 均 較 標 准 切 口 減 少 Mencucci等［］及馬搖應等［］認為同軸微切口白內障超聲乳化術進一步縮小手術切口，使得術中黏彈劑溢出減少，利於手術操作，同時可減少超聲乳化及皮質抽吸過程中灌注液的外流，確保前房更加穩定，進而增加乳化吸出時晶狀體核隨行性，從而提高了乳化能量利用率，縮短了乳化時間，減少了術中及術後併發症的發生率。

Dosso等［］對 1.8mm同軸微切口白內障超聲乳化手術與 2.8mm白內障超聲乳化手術進行了比較，發現同軸微切口與標準切口術后角膜內皮細胞密度差異無統計學意義，可見微切口白內障超聲乳化在進一步縮小手術切口的同時，並未對角膜內皮造成更大的損傷，安全性好。 1.8mm同軸微切口白內障超聲乳化手術學習曲線短，切口密閉性好，消耗超聲乳化能量少，術中前房更穩定，對角膜內皮細胞損傷小，具有與 3.0mm標準切口白內障超聲乳化手術相同的安全性，是一種安全有效手術方式.

2.2mm同軸微切口白內障超聲乳化手術與3.2mm白內障超聲乳化手術的比較同軸微切口白內障超聲乳化術最大的特點是白內障手術切口進一步縮小了且縮小切口在理論上可以增加前房穩定性和密閉性，減少手術源性散光，加快術後恢複，甚至可以降低眼內感染的風險等

［］比較同軸微切口白內障手術和傳統切口白內障手術，兩種術式術後視力恢複穩定，且無統計學差異。同時，微切口組與傳統切口組相比較，術後 1周的裸眼視力更好，術後3個月時兩組視力恢複情況無明顯差異 術後視力的恢複與多種因素有關，包括術中超聲能量對角膜的損傷角膜源性散光手術有無併發症等 ，超聲能量對角膜的損傷主要是熱損傷，可引起切口熱灼傷角膜內皮細胞損傷等造成角膜水腫切 口 愈 合 不 良。微切口的有效超聲乳化時間及超聲

乳化能量均小於傳統切口，但差異均無統計學意義( 均為 ) 微切口組術中具有良好的前房穩定性，手術切口密閉性好，一定程度上減少了能量的情況出現，而穩定的前房深度也避免了後囊膜破裂等併發症的發生 國外有研究表明，手術切口縮小可以有效提高前房的穩定性，有 利 於 手 術 操作［］等［］研究也發現更小的手術切口可減少乳化及皮質吸收過程中灌注液的滲漏，對超聲乳化針頭的冷卻和前房穩定性的維持更有利角膜內皮細胞損傷常導致角膜水腫並影響視力，因此角膜內皮細胞丟失是評價內眼手術安全性的重要指標 白內障術中超聲能量 超聲時間以及手術器械的操作等都能造成角膜內皮細胞的損傷及丟失 等［］等［］以 及 等［］研究結果都表明: 同軸微切口白內障手術同傳統切口白內障手術對角膜內皮細胞的影響相似

等［］對比 和 同軸白內障超聲乳化手術，結果發現兩組術后角膜內皮細胞丟失率差異無統計學意義 本研究結果顯示，微切口組和傳

統切口組的術后角膜內皮細胞均減少，但是角膜內皮細胞丟失率無統計學差異，這也進一步證實同軸微切口超聲乳化手術未對角膜內皮細胞造成更大的損傷白內障術後的視力恢複與手術源性散光密切相

研究表明手術源性散光可以通過減小透明角膜的切口得到明顯的控制 在一定範圍內，切口大小與手術源性散光呈正比 即切口直徑

越小，引起的手術源性散光度數越小 有研究表明，切口每減少 ，散光程度大約減少［］［］的研究結果表明， 及 透明角膜切口的同軸微切口白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術後手術源性散光無統計學差異 另有研究發現，更小的切口術後早期，除手術源性散光減

小外，切口周圍角膜形狀改變和不規則散光明顯小於較大的切口

［］本研究中我們觀察發現，術 後周 個月時，手術源性散光微切口組明顯小於傳統切口組，術後 周及 個月時兩組間的差距逐

漸減小，但差異仍有統計學意義 這些結果說明微切口白內障手術切口小，有效減少手術源性散光，創口更早趨於穩定，有利於術後視力早期恢複，更符合白內障手術向屈光手術方向過渡，值得在臨床廣泛

應用目前，白內障手術日趨微創化，對術後的視覺品質提出了更高的要求 微切口白內障手術與傳統切口白內障手術相比，能有效減少術后角膜散光，有利於術後視力早期恢複 同時，微切口白內障手術對

角膜損傷程度與傳統白內障手術無明顯差異，具有相同的安全性 因此，微切口白內障手術是值得推廣的手術方式。

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綜上所述，白內障手術先後經曆了針撥術囊內摘除術大切口囊外摘除術小切口囊外摘除術及超聲乳化白內障吸除術等階段 目前，超聲乳化白內障吸除術已成為世界範圍內治療白內障的首選手術方式。

白內障手術治療的進展研究